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骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合术 治疗盆腔脏器脱垂临床研究

 2022-11-30 16:16:41  来源:123杂志网 

  摘  要  目的:探讨阴式子宫切除术+骶 主 韧 带 复合体与耻骨阴道肌交叉缝合术和开腹全子宫切除术+高 位 骶 韧带悬吊术治疗盆腔脏器脱垂(POP) 患 者 的 疗 效 。方法:选 取 42 例 POP 患 者 行阴式子宫切除术+骶 主 韧 带 复 合 体与耻骨阴道肌交叉缝合术作为观察组,另 选 取 45 例 POP 患者行开腹全子宫切除术+高 位 骶韧带悬吊术作为对 照 组,对比两组患者的手术时间 、术 中 出 血 量 、术后留置尿管时间 、术 后 住 院 时 间 、术 后 POP 复发率及生活质量评 分 。结果:观察组患者手术持续时间 、术后留置尿管时间 、术 后 POP 复发率均显著小 于 对 照 组,生活质量评分显著 高 于 对 照 组(均 P <0.05) 。术中出血量及术后住院时间两组比较差异无统计学意义(均 P >0.05) 。结论:阴 式 子 宫 切 除 术+骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合术 在 手 术 持 续 时 间 、术后留置尿管时间 、术 后 POP 复 发 率 及 生 活 质量评分方面明显优于开腹全子宫切除术+高位骶韧带悬吊术 。该术式利用自身组织进行盆底重建治疗重度 盆 腔 器官脱垂的治愈率更高,疗 效 更 持 久,值 得 应 用 推 广 。

  

  女 性 盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病 (Female  pelvic  floor dysfunction disease,PFD) 是指 盆 底 组 织 因 缺 陷 、损 伤 或 退 化 而 造 成 的,临 床 主 要 表 现 为 压 力 性 尿 失 禁 (Stress  urinary  incontinence,SUI)、盆 腔 脏 器 脱 垂 (Pelvic organ prolapse,POP)、膀 胱 活 动 过 度 及 排 便 异常等,近年来随着 中 国生育政策的 放开及人口的老 龄化,PFD 的发病率逐年增高[1]  。POP 是 指 女 性 的 内 生殖器官及相近器 官 部分或全 部脱出阴道口外,造 成 患者腰骶部酸痛 、下 腹 坠 胀 不 适 、行 走 时 摩 擦 、脱 出 物 糜烂出血 、排尿 、排便异常等症状,被称为“社交癌”,常 常严重影响女性的生活质量 [2-3]  。在 45 岁以上 的 妇 女 中约有 38.5%的人患 有 解 剖 型 盆 腔 脏 器 脱 垂,可 能 需 要 手 术 治 疗[4]  。  在 美 国 约  6% ~ 7%  的 女 性 发 生 POP,一 生 中 接 受 手 术 治 疗 的 风 险 为 12% [5]  。   目 前 POP 手术的方 式 众 多,近 年 随 着 新 术 式 的 不 断 涌 现, 阴式子宫切除术+骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉 缝合术与开腹全子宫切除术+高位骶韧带悬吊术为治疗 POP 的两种理 想 手 术 方 式 。  本 研 究 探 讨 以 上 两 种 术式对 POP 的治疗效果,为临床治疗最优方案的选择 提供充分的理论依据 。

  

  1    资料与方法

  

  1.1    一般资料  回顾性分析榆林市第二医院 2018 年 1 月至 2021 年 6 月 收 治 的 有 症 状 的 Ⅱ 度 以 上 的 POP 患者 87 例,患者在医生的指导下在妇科检查床上呈膀 胱截石位(Valsalva 动作),依据 POP-Q 系统评分进行 诊断 。病例纳入标准:年 龄 47~72 岁;术 前 诊 断 为 有 症状的 POP  Ⅱ度及以上者;产次 ≥1 次;精 神 正 常;无 严重内外科疾病 。排 除 标 准:合并恶性肿瘤及严重疾 病者;严重肝肾功能异常者;存在麻醉或手术禁忌证者; 合并精 神 疾 病 者 。42  例 患 者 接 受 阴 式 子 宫 切 除 术 + 骶主韧带复合体与 耻 骨 阴 道 肌 交 叉 缝 合 术 为 观 察 组, 45 例接受开腹 全 子 宫 切 除 术+高位骶韧带悬吊 术 为 对照组;两组患者一 般 资 料比较差异均无统 计 学意义 (均 P >0.05)。  见表 1 、2 。

  

  1.2    手术方法

  

  1.2.1    经阴 道 全 子 宫 切 除 术+骶 主韧带复合体与耻 骨阴道肌交叉缝合 术 手 术 步 骤:腰硬 联合麻醉或全麻 后取膀胱截石位,宫颈钳钳夹宫颈,金属导尿管导尿 。 后于阴道 前 壁 黏 膜 下 注 入 稀 释 的 肾 上 腺 素  (200  ml 0.9%氯化钠溶液加入肾上 腺 素 0.1  mg,高 血 压 患 者 用缩宫素 10U),在 膀 胱 宫 颈 附 着 部 稍 下 方 横 行 切 开 阴道前壁黏膜,组织 钳 钳 夹 宫 颈,向 下 牵 拉 宫 颈,用 剪 刀锐性分离阴道壁与膀胱间隙 。剪刀剪开阴道壁正中 达尿道横沟下方,向两侧分离阴道壁黏膜,切除多余阴 道黏膜 。用弯剪钝 、锐性分离膀胱宫 颈间隙至子宫膀 胱腹膜反折;沿宫颈 环 形切开阴道两 侧壁和阴道后壁 黏膜,钝 、锐 性 分 离 子 宫 直 肠 间 隙 至子宫直肠腹膜反 折 。  向右侧牵拉宫颈,暴露左侧子宫骶主韧带,血管钳 钳夹 并 切 断,7 号 丝 线 双 重 缝 扎 断 端,留 线 作 标 记;同 法处理右侧 。剪开膀胱子宫腹膜反折及子宫直肠腹膜 反折 。钳夹切断左侧 子 宫 动 静 脉,钳 夹切断左侧卵巢 固有韧带 、输卵管峡部及左侧 圆 韧 带,7 号 丝 线 双 重 缝 扎断端,留线作 为 标 记 。   同 法 处 理 右 侧 。  可 吸 收 线 连 续缝合腹膜 。分离左侧骶 主 韧 带 复 合 体 约 3.5cm,提 起阴道前壁切缘,在 耻 骨下缘的阴道 前壁黏膜下注入 稀释的肾上腺素,于 2 点处分离右侧 膀胱侧间隙至耻 骨下缘的耻骨阴道 肌 附 着 处,并与左 侧骶主韧带复合 体断端缝合,同法 处 理 对 侧 。  可吸收 线连续缝合阴道 前壁黏膜 。  阴道填塞碘仿纱块压迫 。

  

  1.2.2    开腹 全 子 宫 切 除 术+高 位 骶 韧带悬吊术手术 步骤:常规方法行开腹全子宫切除术,然后找出左侧骶 韧带,分离出左侧骶韧带,7 号丝线将骶韧带自身折叠缝 合 2~3 针打结,缩短骶韧带达到坐骨棘水平 。用 7 号丝 线将耻骨宫颈筋膜和直肠筋膜悬吊在子宫骶韧带上 。  1.2.3    围 手 术 期 处 理:绝 经 时间 较长 的患者为增加阴 道黏膜弹性及厚度,给予结合雌激素乳膏外涂阴道 1~ 2 周 。术前 3d 高 锰 酸 钾 溶 液 阴 道 冲 洗 、高 锰 酸 钾 坐 浴,每日 2 次;术前 1d 沐 浴 、剪 指 甲 、肠 道 准 备 等;术 前 12h 禁饮食 。术前积极干预合并 症,降 低 围 术 期 风 险 。术后预防性使 用抗生 素以及合 理补液支持治疗; 术后 1d 流质饮食,逐渐过渡到半流食再到正常饮食;术后气压治疗 、皮下 注 射 低分子肝素钠等预 防 静脉血 栓形成 。

  

  1.3    观察指标及疗效评价

  

  1.3.1    一 般 评 价:分 析对比两组患者手 术 时间 、术 中 出血量 、术后尿管留置 时 间 、术 后 住 院 时 间(d) 及 术 后 POP 复发率 。手 术 时 间从手术切皮开 始 计 时 到 手 术 缝合结束;手术结束 后 根 据吸引器桶内出血 量 及血染 纱布统计出血量;术 后 留 置尿管时间从术后 当 天开始 至尿管拔除当天计算,拔除当天不计;术后住院时间从 手术当天计时,出院当天除外 。

  

  1.3.2    客 观 疗 效:随 访 评 价 患 者 术 后 6 个 月 、1 年 、2  年 、3 年的治愈率,具体评价方 法 根 据 POP-Q 分 度 法: 测量随访患者 POP-Q各指 示 点 的 位 置[Aa 、Ba 、C 、D 、 Ap 、Bp 、阴道总长度(TVL)、阴 裂 长 度(gh)、会 阴 体 长 度 (pb)] 及阴 道 容 积,评 价 术 后 患 者 POP 改 善 情 况 。 客观 治 愈 标 准:POP-Q 分 期 < Ⅱ 度,客 观 复 发 标 准: POP-Q分期 ≥Ⅱ度[6]  。

  

  1.3.3    主观疗效:盆底障碍影 响 简 易 问 卷 7(PFIQ-7): 50 分以 下 为 轻 度,50~75 分 为 中 度,75~100 分 为 重 度 。盆底功能障碍问卷(PFDI-20):0~33.3 分 属 于 轻 度影响,33.4~66.6 分 为 中 度 影 响,66.7~100 分 为 重 度影响,评分越高意味着患者生活质量越低 。

  

  1.4    统计 学 方 法  应 用 SPSS 26.0 统 计 学 软 件 进 行 数据的分析处理 。计 量 资 料 以(±s) 表 示,采 用 t 检 验,不符 合 正 态 分布的计量资料用中位数 ( 四 分 位)  [M(P 25  ,P 75 )] 表示,组间比较 采 用 U 检 验;计 数 资 料 以[例( %)] 表 示,采 用 χ2  检 验;P <0.05 为 差 异 有 统 计学意义 。

  

  2    结  果

  

  2.1    两组患者 围 手术期指标 比 较  两 组 患 者 术 中 及 术后均无输尿管 、膀 胱 、肠 道 、血 管 等 损 伤 。  观 察 组 手 术持续 时 间 、术 后 尿 管 、留 置 时 间 少 于 对 照 组,术 后 POP 复发率 低 于 对 照 组(均 P <0.05);两 组 术 中 出 血 量及术后住 院天数比较无统计学意义(均 P >0.05)。 观察组术后患者主观 症 状 明 显 改 善,有 2 例 劳 累 后 感 轻微 下 腹 坠 痛,1 例术后长期便秘,脱 垂 复 发 达 Ⅱ 度 。 对照组术后患者主观症状明显改善,有 11 例有程度不等的下 腹 坠 痛,其 中 有 10 例 脱 垂 复 发,达 Ⅱ-Ⅲ度,1  例接受盆底康复治疗 。  见表 3 。

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  2.2    两组患者术后客观治愈率比较  两组患者术后 6 个月 、1  年 客 观 治 愈 率 比 较 无 统 计 学 意 义 ( 均 P > 0.05),术后 2~3 年 客 观治愈率比较 差异有统计学意 义(均 P <0.05),观 察 组 术 后 2 年 以 后 的 治 愈 率 明 显 高于对照组,见表 4 。

  

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  2.3    两 组 患 者 术 后 主 观 疗 效 评 价  两 组 患 者 术 后 2~3 年的 POP 症 状 明 显 改 善,术 后 2~3 年 PFIQ-7 、 PFDI-20 问卷评分 对 照 组 显 著 高 于 观 察 组,差 异 有 统 计学意义(P <0.05),见表 5 、6 。

  

  3    讨  论

  

  随着现在社会逐步进入 老 龄 化,POP 的 发 病 率 进 一步上升,根据我国流行病学的调查研究,我国发病率 为 9.6% ,且与患者的经 济 状 态 呈 负 相 关 [7-8]  。POP 是 由盆底组织先天发育不良或退行性变 、分娩损伤 、长期 腹压增加等原因造 成 的 盆 底 支 持 组 织 薄 弱,从 而 造 成 了盆腔器官的脱垂 、移 位引发器官的 位置及功能异常的疾病 。尽管绝大 多 数 POP 解剖结构脱垂患者无明 显症状,有轻度症状的采用保守治疗方式,但是仍有超 过 20%的患者最终需要采取 手 术 治 疗 才 能 缓 解 症 状, 恢复正常生 活[9]  。  虽 然 POP 很少引起严重 的 致 病 和 死亡,但是表现出多种症状(膀胱 、阴道 、直肠 、性等) 严 重影响患者的生活质量 [10-12]  。  随着人们生活条件的日 益改善,老年人把目光聚集在健康的生活质量上,POP 疾病得到广泛关注 。

  

  轻度脱垂患者可以通过盆底康复锻炼保守治疗改 善症状,中 、重 度 的 脱 垂 患 者 需 要 手 术 干 预 [13]  。  凯 格 尔训练 、生物电刺激 、补中益气丸联合生物电刺激对轻 度盆底功 能 障 碍患者有良好的作用 [14]  。  对 于 手 术 不 仅要恢复患者的盆 腔 解 剖 结 构,更 要 关 注 症 状 的 缓 解 和生活质量的改善 。近年兴起的基于网片的盆底重建 手术,网 片费用相对昂贵 [15]  ,在 人 体 中 置 入,属 于 异 物,且易发生 暴 露 、侵 蚀 、感 染 等 并 发 症 逐 渐 显 现 [16]  , 美国 FDA 针 对 在 POP 、尿失禁手术中使用网片发出 警告,引起国内外广泛关 注[17]  。传 统 经 阴 道 全 子 宫 切 除 + 阴道前后壁修补术,阴道穹窿脱垂的复 发 率 为 2%~45% ,重度子宫脱垂复发率 可 高 达 50% [18]  。  人 们逐渐发现利用 自 体 组织修补的手术方式,效 果 更 理 想,并发症更少 。

  

  骶主韧带由结 缔 组织和平滑肌组织组成,耻 骨 阴 道肌表面有坚韧的腱膜组织 。子宫切除术后可充分游 离两侧骶主韧带复 合 体,将骶主韧带复合体与耻骨阴 道肌腱膜交叉缝合,有 效 降低其术后阴道前 壁 膨出的 复发率 。我院行骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝 合术 42 例,随访目前 为 止 仅 有 1 例 复 发,主 观 治 愈 率 达 97.6% 。  因患者术后长期便秘严重,未积极治疗,引 发复发 。有许多临床研究证实了骶主韧带复合体与耻 骨阴道肌交叉缝合 术 在治疗盆腔脏器脱垂手术中 ,临 床疗效确切,可有效预防阴道前壁脱垂的发生 [19]  。

  

  本研究回顾性分析及随访了两组患者的临床基本 资料及预后情况 。   比较两组患者的手术持续时间 、术 中出 血 量 、术 后 留 置 尿 管 时 间 、术 后 住 院 时 间、术 后 POP 复发率及 术 后 2~3 年 的 PFIQ-7  问 卷 及 PFDI-20 问卷评分 。得出经道阴子宫切除+骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合术比开腹子宫切除术+高位骶韧 带悬 吊 术 的 手 术 时 间 短(119.29±17.89)min,阴 道 手 术较开腹手术减少开关腹时间 。术后留置尿管时间短 (3.98±1.29)d 、术后 POP 复发率低(2.4%),术 中 出 血 量及术后住院时间两组比较无统计学差异 。两组术后 6 个月 、1  年 内 的 客 观 治 愈 率 、复发率无统计学差异, 但术后 2~3 年观 察 组 的 主 客 观 治 愈 率明显高于对照 组,PFIQ-7 问 卷 及 PFDI-20  问卷评分观察组明显低 于对照组 。

  

  骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合利用自身 组织,将肌肉和韧带 组 织 缝 合,在 直 视 下 缝 合,操 作 上 便捷可行 。骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合的 手术要点是充分游 离 骶 韧 带,避免张 力大引起输尿管 扭曲而造成肾积水 。解剖示骶韧带离输尿管最近部位 在宫颈水平,位于 骶 韧 带 前 外 方 大 约 1cm,向 上 输 尿 管与骶韧带的距离 逐 渐 增 加,所以分 离骶韧带从后外 方分离,可避免损伤输尿管 [20]  。

  

  骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合术是利用 自身组织加固修补,手术操作可控,术后盆腔脏器解剖 位置复原,复 发 率 低 。  术 后 2 年、3 年 PFIQ-7 、PFDl-20 评分明显改善 。  与对照组相比,手术时 间 短,术后尿管 留置时间短,值得临床积极推广,但是因为病例数较少, 随访时间较短,对远期患者生活质量需进一步随访 。

  

  思美丽,王榆平,曹丽芬,郭玉琳


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