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儿童扁桃体腺样体射频消融术围手术期抗生素 应用必要性的探讨

 2022-11-30 10:46:03  来源:123杂志网 

  [ 摘要]    目的:通过前瞻性研究探讨儿童扁桃体腺样体射频消融术围手术期抗生素的临床应用价值 。  方法: 收 集上海市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科 2021 年 11 月-2022 年 6 月 收 治 的 117 例扁桃体肥大伴有腺样体肥大的 患 儿,采用随机分组方式分为观察组(61 例) 和 对 照 组(56 例) 。观察组术前术后不使用抗生素,均 以 盐 水 代 替;对 照组 术 前 30 min 及术后当日均静脉使用氨苄 西 林 舒 巴 坦 钠 。采 用 SPSS? v.21.0 进行统计学分析,采 用 χ2 检 验 评估观察组与对照组术后出血以及发热情况;采 用 两 独 立 样 本 均 数 t 检验评估观察组与对照组术后连续 3d 疼 痛 评 分 、疼痛消失时间以及创面修复时间,采 用 线 性 相 关分析评估年龄与术后疼痛的相关性 。结果:观 察 组 3 例  (4.9%) ,对 照 组 2 例(3.6%) ,两 组 比较差异无统计学意义 (χ2  =0.129 ,P =0.719) ;观察组创面修复时间为  (18.25±2.353)  d,对 照 组 为(18.05±2.711)  d,两组相比差异无统计学意义(P=0.671) ;术 后 第 1 天,年 龄 和 疼 痛 评 分 的 Pearson 相 关 系 数 为 0.071 ,术 后 第 2 天 为 0.115 ,术 后 第 3 天 为 0.243 ,年龄和疼痛消 失 时 间 的 Pearson 相 关 系 数 为 0.136 ,差异均无统计 学 意 义(P >0.05) 。  两组术后体温比较,差异有统计学意义(χ2  =20.525 ,P < 0.01) 。  围手术期抗生素的使用是预防术后发热的保护性因素(OR=0.167) 。观 察 组 第 1~3 天疼痛评分分别为 6.52±1.963 ,5.87±2.093 ,5.02±2.149 ,对 照 组 第 1~3 天 分 别 为 4.82±1.820 ,4.18±1.759 ,3.04±1.907 ,两 组差异有统计学意义(P <0.01) ;观察组疼痛消失的时间为(7.36±2.483)  d,对 照 组 为(5.14±2.004)  d,两 组 差 异有统计学意义(P <0.01) 。结论:儿童扁桃体腺样体射频消融术围手术期使 用抗生素可有效减轻术后发热 、咽 喉 部 疼 痛 症 状,缩 短 疼 痛 时 间 。

  

  扁桃体腺样体切除术 是 小 儿耳鼻咽喉科最常 见的手术,术后的不良反应主 要 有 发 热 、出 血 、咽 喉 疼痛 、进食困 难 、口 臭 及 耳 痛 等 。  诸多研究探讨了 扁桃体腺样体手术预后的 影 响 因素和一系列的临 床手术路径,术中严格执行无 菌 操 作 、精 细 操 作,改 进止血方法,缩 短 手 术时间 并 减少术后疼痛等,均 在一定程度上提高了患 儿 术 后 的 舒 适 度 [1]  。但 是, 在扁桃体术后是否应用抗 生 素 治疗的意见尚不统 一 。Cannon 等[2-3] 研究表明,扁桃体切除术患者围 手术期使用抗生素可有效 降 低 术后疼痛及减少出 血 。  一项 对美 国 耳鼻喉科医 生 的调查报告显示, 79%的临床医师 选 择在 扁 桃 体切除术后常规使用 抗生素[4]  ,但随之而来的是抗生 素使用的不良反应 逐年增多,如 抗 生 素 耐 药 、过 敏 及 腹 泻 等 。  Lode[5]    报道 β 内酰胺类 抗 生 素 过 敏 率 为 2% 。   因 此,为 了

  

  规范抗生素的使用,2011 年美国 AAO 指 南[6]  明 确 指出,临床医生不应常规在围手 术 期给接受扁桃体 手术的患儿使 用 抗 生 素,需 要有明确的应用指征 。 目前在我国关于儿童扁桃 体 腺 样体手术在围手术 期预防性应用抗生素是否 具 有 确切的临床效果尚 不肯定,故本研究旨在探讨儿童 扁桃体腺样体射频 消融术围手术期抗生素的应用价值 。

  

  1    资料与方法

  

  1.1    临床资料

  

  前瞻性分析上海市儿童医院 耳 鼻 咽喉头 颈 外 科 2021 年 11 月 — 2022 年 6 月 收 治 的 扁 桃 体 肥 大 伴有腺样体 肥 大 的 患 儿 共 117 例 。  采 用 随 机 分 组 方式分为观察组和对照组,其 中 观 察 组 61 例,年 龄 (74.90±29.033) 个 月;对 照 组 56 例,年 龄(74.86 ±27.622) 个月 。纳入标准:①年龄 3~18 岁,病 程 >3 个月;②有睡 眠 打 鼾 、张 口 呼 吸 、夜 间 反 复 觉 醒 及白天嗜睡等临床症状;③内镜提 示 腺 样 体 和(或)  扁桃 体 肥 大,扁桃 体 肥 大 和腺 样体肥大分别以 Brodsky 的扁桃体 5 分度法[7] 及腺样体 4 分度法[8]    为依据,根据此 分 度 标 准,判 定扁桃体占据口咽宽 度>50%为扁桃体肥大,腺样体 阻 塞 后 鼻 孔 面 积 > 50%为腺样体肥大;④所有患儿 术 前均行多导睡眠 监测,结 果 提 示 阻 塞 性 呼 吸 暂 停 低 通 气 指 数 (ob- structive apnea/hypopnea index,OAHI) >1 次/h, 且最低血氧饱和度<92% [9]  ;⑤术 前均给予适当的临床干预治 疗,症 状 无 明 显 改 善 。  排 除 标 准:①入 院前 2 周有上 呼 吸 道 感 染 病史或术前血常 规 提示 感染;②有慢性 扁 桃体 炎 或扁桃体肿瘤病史;③并 发分泌性 中 耳 炎 病 史;④既往有血液系统疾病病 史;⑤有严重的全身性基础疾 病,如 严 重 的 心 脏 病 、 肾病及呼吸系统 疾 病;⑥麻 醉 禁 忌 证;⑦青 霉 素 过 敏史;⑧依从 性 较 差,或拒绝签署知情同意书 。  所 有患儿家长均签署知情同意书,本 研 究 经 医 院 医 学 伦理委员会批准(伦理号:2021R096-E01)。

  

  1.2    治疗方法

  

  所有患儿入院均行扁桃体 腺 样 体 射 频 消 融 术, 均使 用同一种等离 子 射 频 刀 (EIC5874-01 ,Evac Xtra HP 型一体化等离子射频刀头),术 者 均 为 同 一医师,且 从 业 年 龄 >10 年 高 级 职 称 者 。  观 察 组 术前术后均不 使 用 抗 生 素,以 生 理 盐 水 代 替;对 照 组术前 30min、术后当日均静脉使用氨苄西林舒巴 坦钠 。术后观察指标并记录相关 数 据,包 括 有 无 出 血 、有无发 热 、创 面 修 复 时 间 (即白膜完全脱落时 间) 及疼 痛 评 分 。  疼 痛 评 分 标 准 采 用 Wong-Baker 脸谱疼痛评分法,主 要 适 用 于 3~18 岁 儿 童,婴 幼 儿或者 交 流 有 困 难 的 患 儿 也 可 适 用,分 值 为 0~10 分 。   以 上 观 察 指 标 均 由 患 儿 及 家 长 自 术 后 第 1 ~ 21 天每日记录,并 采 用 电 话 形 式 随 访,随 访 时 间 均 为 21d 。

  

  1.3    统计学方法

  

  采用 SPSS? v.21.0 进 行 统 计 学 分 析,采 用 χ2   检验评估观察组与对照组术后 出 血 以 及 发 热 情 况; 采用两独立样 本 均 数 t 检验评估观察组与 对 照组 术后连续 3d 的疼痛评分 、疼 痛 消 失 时 间 及 创 面 修 复时间;采用线性相关分析评估 年 龄 与 疼 痛 的 相 关 性 。P <0.05 为差异有统计学意义 。

  

  2    结果

  

  观察组和对 照 组 年 龄比较差异无统计 学 意义 (P=0.993)。  ①术 后 出 血:5 例 术 后 出 血,均 出 现 在术后 7~10d,其中观察组 3 例(4.9%),对照组 2 例(3.6%),两 组 相 比 差 异 无 统 计 学 意 义 (X2   = 0.129 ,P =0.719);② 创 面 修 复 时 间:观 察 组 为 (18.25±2.353) d,对照组为(18.05±2.711) d,两 组相比差异 无 统 计 学 意 义(P=0.671);③疼 痛 与 年龄的关系:术后第 1 天,年龄和疼 痛 评 分 的 Pear-son 相关系数为 0.071 ,P=0.447;术 后 第 2 天,年 龄和疼 痛 评 分 的 Pearson 相 关 系 数 为 0.115 ,P = 0.216;术后第 3 天,年 龄 和 疼 痛 评 分 的 Pearson 相 关系数为 0.243 ,P=0.195;年龄和疼痛消失时间 的 Pearson 相 关 系 数 为 0.136 ,P =0.143 ,差 异 均 无统计学意义;④两 组 术 后 体 温 比 较,差 异 有 统 计 学意义(X2  =20.525 ,P <0.01),围手术期抗生素 的 使 用 是 预 防 术 后 发 热 的 保 护 性 因 素 (OR = 0.167);⑤术后第 1~3 天疼痛评分:观察组第 1~3 天 分 别 为  6.52±1.963 ,5.87±2.093 ,5.02± 2.149 ,对照组第 1~3 天分别为 4.82±1.820 ,4.18 ±1.759 ,3.04±1.907 ,两 组 相 比差异有统计 学 意 义(P <0.01);⑥疼痛 消 失 的 时 间:观 察 组 为(7.36 ±2.483)  d,对照组 为(5.14±2.004)  d,两 组 相 比 差异有统计学意义(P <0.01)。

  

  3    讨论

  

  Telian 等[10] 最 早 在 1986 年进行了一项关于 扁桃体术后使用抗生素对预后 影 响 的 研 究,结 果 表 明扁桃体切除术后使用抗 生 素 可显著减轻术后发 热 、疼痛 、口腔异味,缩短恢复 正 常 饮 食 的 时 间 。  之 后陆续有学者提出扁桃体 手 术 围手术期预防性使 用抗生素的诸多益处,包括降低 疼 痛水平和减少持 续时间 、减轻创面的炎症反应 、加 速 创 面 的 愈 合 、减 少继 发 性 出 血 以 及 改 善 患 者 舒 适 度 等[2-3]  。  Dhi- wakar 等[11] 对 1966-2004 年发表的数据进行了荟 萃分析,共纳入 5 篇 文 献 随 机 对 照 研 究,总 计 大 于 500 例患者,包 括 成 人 和 儿 童,结 果提示扁桃体术 后使用抗生素可以减少术后发 热 、略微缩短术后恢 复正常饮食的时间,但是对于术 后 疼痛以及继发性 出血无明显相关性 。Dhiwakar 等[12] 进一步加大 样 本量,共 纳 入 10 篇文献随机对照 研 究,将 1035 例 患者再次进行荟萃分析,得出结 论 扁桃体切除术围 手术期抗生素 的 使 用 对 术 后 疼 痛 、发 热 、原 发 性 及 继发性出血均无明 显 影 响 。  其 结 果 与 Abdelhamid 等[13]  的荟萃分析结 果 相 一 致 。   以 上 文 献 的 研 究 对 象均包括 成 人 及 患 儿,2019 年 美 国 AAO 指 南[14]    更新制定了关于儿童扁桃体术 后 抗生素应用规范, 并明确指出患 儿 伴 有 心 脏 杂 音 、体 内 植 入 物 、既 往 有慢性扁桃体 炎 病 史 、扁 桃 体 肿 瘤 、扁 桃 体 手 术 联 合咽部其他 手 术 为 抗 生 素 使 用 的 指 征 。  本 研 究 为 了减少数据偏倚,把慢性扁桃体 炎 病史作为单独排 除标准,予以去除 。

  

  术后疼痛及出血是困扰扁桃 体 术 后患者 的 两 大主要症状,美国 有 3.9%的 患 者 因 扁 桃 体 术 后 疼 痛 、进食困 难 或 出 血 而 再 次 入 院[15]  ,据 统 计,扁 桃 体术后出血率为 1.9%~3.3% [11]  。  早 期 的 研 究 认 为扁桃体术后创面感染与 扁 桃 体腺窝定植的细菌 有关,细菌导致 的 局部炎 症 促进细胞因子的释放, 如 IL-1 、IL-6 、IL-8 ,以及 活 化 的 巨 噬 细 胞 的 肿 瘤 坏死因子-α(TNF-α),从 而 导 致 创 面 的 疼 痛 与 术 后 出 血的概率 增 加,而 抗 生 素 可以抑制炎症因子的释 放,从而减 轻 局 部 炎 症 反 应,加 速 创 面 的 愈 合[16]  。 但是 Dhiwakar 等[17]  认为手术可能导致局部 黏 膜 的损伤和局部神经末梢的暴露,人 体 的 应 激 反 应 所 释放的前列腺素 、乳酸和白三烯 等 急 性 炎 症 化 学 介 质的集体作用会导致周围肌肉 痉 挛,而 肌 肉 痉 挛 越 严重,局部缺血就越多,疼痛循 环 时 间 就 越 长,这 才 是引起创面疼 痛 的 主 要 原 因,而非细菌代谢 产 物 。 这一观点与 Akbas 等[18]  的 研 究 结 果 相 一 致,他 们 提出术后 14~20d,创面暴露的肌肉和神经末 梢 上 皮化后,白膜 完 全 脱 落,疼痛尚能完全消失 。  还 有 学者认为扁桃 体 术 后 继 发 性出血主要与手 术 导致 的热损伤 相 关[19]  ,激 光 、等 离 子 、电 刀 等 热 器 械 术 后继发性出血 的 概 率 高,而 冷 器 械,如 扁 桃 体 剥 离 法,术后出血率 最 低,这 主要是由纤维蛋白 降 解相 关的 纤 溶 机 制 所 引 起,通 常 发 生 在 术 后  9 ~ 10 d[20]  。Lowe 等[21] 亦证 实 了 这 一 点,他 们 观 察 到 扁 桃体切除术中使用热器械导致 组 织 损 伤 严 重 、白 膜 增厚,术后出血率提高 。

  

  扁桃体腺窝 的 细 菌 定植是扁桃体手术 围 手术 期使用抗生素的理论基础,Mevio 等[22] 研究发现溶 血性链球菌 、流感嗜血杆菌以及 金 黄 色 葡 萄 球 菌 是 慢性扁桃体炎的主要致病菌群,这 3 种 细 菌 在 炎 症 性疾病病因学中起着重要作用,其 释 放 的 炎 症 因 子 是造成术后各种临床症状的主 要 原 因,且 因 其 均 可合成 β 内酰 胺 酶,因 此 对许多抗生素产生耐药性,而阿莫西 林克拉维酸钾对其敏 感 性 最 高[23]  ,与 本 研究中的对 照 组 选择的抗生素相一致 。  在 抗 生 素 的应 用 节 点 上,Obeso 等[24]  通 过 动 物 实 验 模 型 分 析了抗生素给 药 时 间 和 治 疗持续时间对术 后 愈合 的影响,结果提 示 在 术 前 使 用 抗 生 素,术 后 创 面 感 染率可显著降低;术后 3h 使 用 抗 生 素 与 对 照 组 相 比无明显差异;整个抗生素使用 持 续 时 间 不 应 超 过 24h 。Johnson 等[20]  亦 发 现 扁 桃 体 术 后 连 续 使 用 抗生素 3d 与 7d 相 比,对 术 后 反应的影响无明显 差异,相比之下 短 期 应 用抗生素治疗可降低成本, 提高患者的依从性,减少与抗生 素 相 关 的 并 发 症 和 细菌耐药性,因此围手术期抗生 素 的 使 用 时 间 节 点 为术前 30min 与术后 24h 内 。

  

  本研究有关 儿 童 扁 桃体腺样体手术围 手 术期 抗生素 应 用 的 研 究 结 果 与 2019 年 美 国 AAO 指 南 不完全相同 。本 研 究 结 果表明围手术期抗 生 素的 使用可有效降 低 术 后 发 热,缩 短 疼 痛 时 间,这 可 能 与儿童扁桃 体 手 术均采用射频消融术有关 。   由 于 “热器械”导 致 局 部 组 织 黏 膜 损 伤 严 重,白 膜 厚,抗 生素的应用使得扁桃体创面局 部 细 菌 得 到 抑 制,白 膜较清洁,因此患儿进食增加,水 分 补 充 充 足,这 既 对创面进行了 冲 刷,减 少 了 细 菌 的 滋 生,又 通 过 水分带走了体内的热量,从而提高了患儿的舒适度 。

  

  儿童扁桃体腺样体射频消融 术 围 手术期 抗 生 素的使用可有效降低患儿术后 发 热,同 时 减 轻 术 后 咽喉部疼痛,缩 短 疼 痛 时 间,但是与术后的继发性 出血和创面 修 复 时 间 无 明 显 相 关 性 。  下 一 步 需 进 行前瞻性 、多中心 、大样本及随 机 对 照 研 究,给 儿 童 扁桃体腺样体手术抗生素 应 用 的诊疗规范提供更 多可靠的循证医学证据 。

  

  王颖1   赵利敏1    李晓艳1


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