[ 摘要] 目的：探讨扁桃体低温等离子射频消融术后出血再手术的危险因素 。方法：收 集 135 例 于 2015 年 1 月 — 2022 年 5 月期间行扁桃体低温等 离 子射频消融术后出血 患者的临床资料，根据是否再行手术治疗，将 135 例患者分为手术治疗组(43 例) 和 保 守 治 疗 组(92 例) ，对两组患者的临床资料进行对比 分 析 。结果：单 因 素 分 析 结果显示两组患者性别 、年 龄 、术后静脉使用糖皮质激素 、伴随糖尿病及高血压病方 面比较差异无统计学意义 (P ＞0．05) ，单因素及多因素分析结果显示两组患者在出血时间 、检查有明确活 动性出血点方面比较差异有统计 学 意 义(P ＜0．05) 。结论：出 血 时 间 早 、检查有明确活动性出血点是扁桃体低温 等离子射频消融术后出血再手术 的独立危险因素 。
近年来，临床上采用多种方 法 来降低扁桃体术 后出血的发生率，但术后出血仍 然 是临床上无法彻 底避免的常见甚至是致 命 的 并 发 症 之 一 [1－4] 。 大 部 分的术后出血 能 够 通 过 冰 敷 、止 血 药 物 、局 部 压 迫 等保守治疗方法治愈，部分严重 反 复的术后出血则 常常需要手 术 的 及 时 介 入 。 如何选择合适的治疗 方案妥善 处 理 术 后 出 血，最大限度减少其不良影 响，常常是临床医师需要面对 的 棘 手 问 题 。 目 前 对 于扁桃体低温等离子射频 消 融 术后出血再手术的 影响因素研究报道甚少 。 因此，本 研究回顾性分析 我院 135 例扁桃 体 低温 等 离 子射频消融术后出血患者的临床资料，探讨扁桃体低 温 等 离 子 射 频 消 融 术后出血再手术的危险因素，以 期 为 临 床 实 践 提 供 参考 。
收集 2752 例 于 2015 年 1 月 — 2022 年 5 月 期 间在我科行扁 桃 体 低 温 等 离子射频消融术 患 者资 料，术者为 3 位 年 资 相 近 的 高 年 资 主 治 医 师，手 术 条件均满足：感 染 控 制 后 2 周 以 上，术 前 血 常 规 及 凝血功能正常，围 手 术 期 不 使 用 抗 凝 药 物，排 除 血 液系统疾病患者 。其中术后出血 135 例，男 83 例， 女 52 例，年龄 2~74 岁，平 均 20．94 岁 。 根 据 止 血 方案的不同将 135 例 患 者 分 为 手 术 治 疗 组(43 例) 和保守治疗组(92 例)。
参考隋海 晶 等[5] 介 绍 的 扁 桃 体 术 后 出 血 分 类 标准，将术 后 24h 内 的 出 血 称 为 原 发 性 出 血，24h 后的出血 称 为 继 发 性 出 血 或 迟 发 性 出 血 。 参 考 Kang 等[6] 介绍的扁桃 体术后出血分度标准，将 扁 桃体术后出血分 为 3 级：术 后 出 血 可 自 止 为 1 级； 经过冰敷 、止血 药 物等保守治疗止血为 2 级；再 次 手术止血为 3 级 。
保守治疗组：根据出血程度 、出 血 部 位 、患 者 耐 受性以及配合 程 度 主 要 采 用 包 括 冰 敷 、止 血 药 物 、 局部压迫止血 等 治 疗 方 法，必 要 时 及 时 输 血；术 腔 感染则应用 抗 生 素 治 疗 。 密 切观察患者生命体征 及口咽部出血情况 。手术治疗组：出血迅猛或保守 治疗无效时，1％丁 卡因 行 表 面麻醉或全身麻醉下 电凝止血或缝扎止血 。
①患者一 般 临 床 特 征：性 别 、年 龄；②基 础 疾 病：高血压病 、糖 尿 病；③术 后 一 般 情 况 及 处 理：出 血时间 、是否存 在 明 确 的 活 动 性 出 血 点 、是 否 再 次 手术治疗 、术后是否静脉使用糖皮质激素 。
采用 SPSS 20．0 统计学软件进行数据处 理，计 量资料比较采用 t 检验或 非 参 数 检 验，计 数 资 料 比 较用卡方 检 验 进 行 单 因 素 分 析，再 用 二 元 logistic 回归分析，ROC 曲 线 下 面积计 算 危险因素的特异 性及敏感性，以 P ＜0．05 为差异有统计学意义 。
135 例患者 发 生 出 血，总 出 血 率 为 4．91％ ，其 中原发性 出 血 8 例，继 发 性 出 血 127 例；1 级 出 血 16 例，2 级出 血 76 例，3 级 出 血 43 例；出 血 点 明 确 者 65 例，出 血 点 不 明 确 者 70 例 。 手 术 治 疗 组 43 例患者中，40 例患 者 一 次 手 术 治 愈，另 外 3 例 患 者 分别于再 次 手 术 后 第 4 、7 、8 天 再 次 出 血，2 例 再 次 手术痊愈，1 例行保守治疗痊愈 。
2．2．1 单因素分析 结果显 示，两组患者在性别 、 年龄 、术后静脉 使 用 糖 皮 质 激 素 、伴随糖尿病及高 血压病方面的差异无统 计 学 意 义(P ＞0．05)，但 在 出血时间 、检查有明确活动性出 血 点等方面的差异 具有统计学意义(P ＜0．05)，见表 1 。
2．2．2 多因素分析 以术后出 血 是否再手术为因 变量，性别 、年 龄 、出 血 时 间 、检查是否有明确出血 点 、高血压病 、糖尿病 、术后是否 静 脉使用糖皮质激 素为自变量，多因素 logistic 回归分析显 示，出 血 时 间早 、检查有明确的活动性出血 点 是术后出血再手 术的独立危险因素(P ＜0．05)，见表 2 。
2．2．3 ROC 曲线下面积 出血 时 间 的 ROC 曲 线 下面积为 0．654 ，P＝0．004 ，说明出血时间对术后出血再手 术 的 影 响 有 意 义，计算其尤登指数最大 值，得 到 出 血 时 间 的 界 值 为 4．5 d，敏 感 度 为 0．946 ，特异度为 0．326(图 1)。
扁桃体低温 等 离 子 射频消融术术后出 血 是其 常见并 发 症，约 占 所 有 并 发 症 的 1／3[7－8] 。 扁 桃 体 术后出血的治疗方法主要包括 保 守 治 疗 、介 入 治 疗 及手术治疗 等 。 尽 管 大 部分出血患者经保 守 治疗 可治愈，但仍有少数患者保守 治 疗 效 果 不 佳 。 若 行 介入治疗则需麻醉 、手术和介入 医 生 的 相 互 协 调 配 合，并可 能 出 现 血 管 穿 孔 致栓塞材料或造影剂外 渗 、黏膜或脑神经缺血性损伤 、颈 内 动 脉 意 外 栓 塞 、 血管痉 挛 等 严 重 并 发 症[9－11] 。 手 术 治 疗 存 在 再 出血甚至再手术的可能，不仅增加 了 患者的经济和心 理负担，而且手 术 相 关 感 染 、误吸等并发症出现概 率较高 。 因此，临床医生面对再 次 手术往往存在一 定的顾虑，而延误手术时机可能 会 危及患者生命安 全 。 Ordemann 等[7，12－14] 报道 11％~35％的术 后 出 血患者需要再次手术治疗 。 因此，目前扁桃体术后 出血的 治 疗 关 键 是 筛 选 出 最 终 需 要 手 术 的 患 者 。 对高危患者做 出 预 判，选 择 合 适 的 手 术 时 机，积 极 采取手术或者做好相应的 手 术 准备应对可能随时 到来的病情变化，对于提高疗 效 、缩 短 病 程 、简 化 治 疗 、降低费用具有重要的临床意义 。
有 学 者 认 为 扁 桃 体 术 后 出 血 经 保 守 治 疗 2h 无效 者 应 及 时 手 术 治 疗[15] 。 而 在 实 际 临 床 工 作 中，部分 患 者 即 使 经 保 守 治 疗 2h 后 出 血 停 止，也 仍有再次大出 血 的 可 能 。 本 研 究 中 有 1 例 患 儿 多 次经保守 治 疗 后 止 血 又 再 出 血，导致其重度贫血 (Hb 49 g／L)，采取输血治疗，最终行止血手术后痊 愈，二次住院时间长达 22d 。其可能原因在于 患 儿 出血剧烈致血容量及血压急剧 下 降，出 血 责 任 血 管 自然闭合 造 成 保 守 治 疗 有 效 假 象，待 其 血 容 量 恢 复 、血压回升后 再 次 出 血 。Windsor 等[9] 认 为 活 动 性出血者应积极行手术探查，本 研究结果也证明了 检查有明确活动性出血点 是 再 手术的独立危险因 素(P ＜0．05)，提示对 于 临 床 上 检 查 发 现 有 明 确 活 动性出血点者应积极采取手术 治 疗，避 免 贻 误 手 术 时机 。 一方面，由 于 机 体 的 代 偿 作 用，部 分 患 儿 丢 失 30％血容 量 才 会 有 明 显 的 血 压 下 降，失 血 急 性 期血红蛋白量变 化 不 甚 明 显[12] ；另 一 方 面，患 儿 习 惯将血液咽下，呕 吐 的 血 液 由 于 夹 杂 食 物 、胃 液 等 难以量化，且儿童血容量较成 人 少，更 易 发 生 循 环 、呼吸衰竭[16] 。 因 此，王 媛 媛 等[17] 建 议 年 龄 较 小 无 法配合者应 及 时 全身麻醉手术止血 。 本 研 究 结 果 提示年龄不是再手术的危险因 素，这 与 既 往 文 献 报 道相 一 致[18] 。 糖 皮 质 激 素 能 够 有 效 减 少 患 者 恶 心 、呕吐 、气道 痉 挛 、气 道 水 肿 、疼痛等围手术期并 发症的发生[19] 。有研 究 表 明 术 后 静 脉 使 用 糖 皮 质 激素是 出血再手术的独立 危 险因素[7，18] 。 也 有 学 者认为术后静 脉 使 用 糖 皮 质激素与出血再 手 术无 明显相关[20] ，这 与 本 研 究 结 果 相 同 。 分 析 其 原 因 考虑与不同研 究 激 素 使 用 疗 程 、激 素 类 型 、研 究 对 象及样本量等的差异相关 。 因此，术 后 使 用 糖 皮 质 激素是否增加 出 血 再 手 术 率仍然有待进一 步 的随 机大样本研 究 来 验 证 。 一项前瞻性随机对 照 研究 发现男性占 出血再手术患者的 80％ [21] ，而 本 研 究 结果显 示性别不是再 手 术的独立危险 因 素 (P ＞ 0．05)，这可能与 研 究 对 象及样本量等因素 的 差异 有关 。众所周 知，高 血 压 病 、糖尿病均可引起患者 微血管病变 、动 脉 脆 性 增 加 、减缓组织的修复从而 造成出血 。本 研 究 中，患 者 围 手 术 期 血 压 、血 糖 均 控制在合理范 围，且 本 研 究 低 龄 患 者 较 多，伴 高 血 压病 、糖尿病患者较少，因此高 血 压 病 、糖 尿 病 未 能 成为再手术的危险因素 。最后，本 研 究 结 果 显 示 术 后出 血 时间早是再手术的独立 危 险 因 素 (P ＜ 0．05)，需再手术 率 随 着 术后恢复时间的延 长 逐日 降低，其最佳截断值为 4．5d，这也与伤口愈合 的 自 然生理过程相吻合 。
笔者认为，在扁桃体术后出 血 个 体 化 治 疗 方 案 具体实施过程中需要注意以下 几 点：①生 命 体 征 的 维持：出血时间长或反复多次大 出 血 导 致 出 现 面 色 苍白 、血压降低 等 休 克 症 状 患 者，此时出血往往因 血压降低而 自 行 停 止 。 应先建立静脉通道 行 抗休 克治疗，再详细 询 问 出 血 情 况 、出血时间以及出血 次数，对出血 量 进 行 初 步 评 估 。 ②手 术 时 机 选 择： 出血时间早 、大 量 反 复 出 血 、有活动性出血点的患 者，应在 生 命 体 征 稳 定 的 前提下积极手术探查止 血 。③麻醉 方 式 选 择：出血时患者往往为饱腹状 态，全身麻醉误吸风险大 。本组 2 例 患 者 在 全 身 麻 醉过程中出现 误 吸，经 纤维支气管镜下肺部灌洗 、 抗感染后痊愈，故在患者能够配 合 及 耐 受 情 况 下 优 先选择局部 麻 醉 。 选 择 全身麻醉时需与麻 醉 医生 积极沟通 、做好准备工作 。麻醉 前，留 置 胃 管 、清 除 上气道血液及分泌物 、适当应用 止 呕 和 抗 胆 碱 能 药 物 、备粗吸引 管 等 。 麻 醉 诱 导 时，压迫环状软骨以 闭合食管 、根据情况选择清醒插 管 或 者 尽 量 缩 短 麻 醉诱导时间 、调整潮气量和气道 压 减 少 气 体 进 入 胃 内 。若出现 误 吸，应积极行肺部灌洗并带管进入 ICU 观察，待情况稳定后再予拔除气管 导 管 。 ④出 血点的寻找：由 于 血 容 量 下 降 、全身麻醉及开口器 的影响，可通过松开开口器 、升 高 血 压 、吸 引 器 吸 引触发出血以及 内 镜 检 查 来 寻 找 隐 匿 出 血 点 。 ⑤止 血工具的选择：等 离 子刀虽 然 存在电凝层次浅 、副 损伤小的优点，但是也存在电凝 时 组织表面易形成 炭化焦痂 、深 部 血 管 不 能 形成 有效血栓封闭的缺 点 。 因此，血管性活动性出血者 采 用双极电凝或缝 扎止血更为 稳 定 。 本组大多数术 后 出 血患者 经 一 次手术止 血 后 痊 愈 。 3 例 患者 采用等离子止 血 术 后再次出血，其中 2 例采用双极 电 凝止血后未再出 血，1 例保守治疗 后 未 再 出 血 。 电 凝 范 围 应 适 当 向 周围扩大为一“浅碟状”，电凝组 织 色泽泛白最为合 适 。⑥术后综 合 干 预：首 先，嘱患者保持良好的生 活饮食习惯和 口 腔 卫 生；其 次，严密观察扁桃体窝 假膜生长及出血情况，给予心理 安 抚减轻患者的紧 张情绪 。最后，若 术 后 出 现 发 热 、咳 嗽 、咽 痛 剧 烈 、 口腔腥臭味、假膜生长及颜色异常，及时予以更换抗 生素辅以止咳、止痛及补充营养等对症处理 。
综上 所 述，虽 然 保 守 治 疗 具 有 创 伤 小 、操 作 简 单 、并发症少等特点，但仍应认 识 到其不足和风险 。 对于出血时 间 早( ＜4．5d)、有 明 确 活 动 性 出 血 点 患者，应考虑及 时 进 行 手 术 治 疗，而不应一味反复 行保守治疗，以免错失最佳手术 机 会甚至对患者生 命造成威胁 。 由于本研究纳入的 样 本 量 较 少，因 此 结果还有待未来大样本研究加以验证 。
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