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心脏康复专科医师培训体系的建立及实践

 2022-11-22 14:36:32  来源:123杂志网 

  摘要  心脏康复是心血管内科的新型亚专科,近年来发展迅速,专科医师人才紧缺 。但由于我国存在重视程度不 足、教育资源有限、心脏康复专业人员缺乏等问题,心脏康复医学教育的发展尚不完善,还需要进一步加强心脏康复 专业医师教育培训,使之能与心血管疾病治疗技术的发展相适应 。本文通过总结解放军总医院心脏康复专科医师 长期和短期培训的体系建设过程中的经验和实践,以期对我国心脏康复专科医师培训有所借鉴和启发。

  

  心脏康复是心血管疾病治疗领域除外科手术、介入治疗 及药物治疗以外的治疗手段 。在近些年的临床实践及研究 中显示,心脏康复可以控制心脏疾病相关症状,改善心肺耐 力及社会心理状态,并可以明显改善预后,受到多国心血管 疾病治疗指南推荐[1⁃2] 。因此,心脏康复在世界各级医疗机 构中快速发展,现已成为心内科领域不容忽视的亚专科。

  

  随着中国社会人口老龄化进程加速及心血管疾病防控 形势日益严峻,国内医疗机构及心血管疾病人群对心脏康复 的需求明显升高 。心脏康复中心在 2015 年前仅有不足十家 医院开展[3] ,中国康复学会的调查数据显示 2016 年已有数 百家医院开展了心脏康复服务 。在心脏康复中心建设过程 中,心脏康复专科人才尤其是专科医师的人才短缺问题日益 突显,成为心脏康复亚专科发展的最大的桎梏 。我国医学教 育体系中没有心脏康复专科医师的培训体系,目前从业人员 多为心内科医师、康复科医师或全科医师自学 。心脏康复专 业人才的培养正处于实践与发展的初步阶段,完善并加快心 脏康复专科医师的培养体系建设以满足康复需求显得尤为 重要 。因此,解放军总医院自 2016 年即开始心脏康复专科 医师的专科培养,在多年的实践中,总结了一套行之有效的 方法 。本文通过介绍我院心脏康复专科医师短期培训体系 的内容及方案,以期为构建符合我国国情的心脏康复专科医 师培训方案提供参考。

  

  1  心脏康复专科医师培训模式的探索和实践

  

  专科人才培养是保证心脏康复这一新兴学科健康快速 发展的最重要的基础[4] 。 目前国内医学院校尚无心脏康复 专业及课程体系,因此目前专科培养主要依靠继续教育 。专 科医师培训是医学继续教育的重要组成部分,是在住院医师 规范化培训基础上培养独立、规范从事专科工作医师的重要 途径,在国际医学界有广泛共识和长期实践[5] 。心脏康复专 科培训将有助于培养专科技能,规范临床诊疗路径,为心脏 康复学科发展、提高医疗水平提供巨大的人才储备。

  

  解放军总医院心血管内科具备完善的住院医师规范化 培训和专科培训体系,自 2016 年开始将心脏康复专科医师纳入专科培训,至今已培养心脏康复专科医师一 百四十余 名,培训学员经过 3 个月或 6 个月的专科培训,深入学习了 领域内的理论知识及最新进展,熟练掌握了心脏康复临床技 能 。学员结业后在各级心脏康复机构顺利组建了心脏康复 团队,在新业务启动及后续临床和科研工作开展方面发挥了 重要的作用,受到医疗机构各级领导的认可和赞赏。

  

  2  心脏康复专科培训学员构成及特点

  

  心脏康复为新型学科,由于我国没有标准培训体系,导 致目前心脏康复从业医师的来源比较复杂,较常见的专科医 师分别来自心血管内科、康复科与全科医学 。以解放军总医 院心血管内科单中心培训的心脏康复医师的学科分布为例, 其中约 70% 来自心内科专业,约 25% 的医师来自康复医学 专业,约 5% 来自全科医学专业 。不同专业的医师在从事心 脏康复临床工作时有不同的特点,其中心内科医师较为熟悉 心血管疾病患者的诊断及药物、介入等治疗手段,尤其对患 者进行心脏康复治疗的风险评估较为精准,对于心脏康复实 施过程中紧急情况的急救经验丰富,但由于专业知识积累的 限制,对于运动系统的生理、病理生理等运动治疗的原理了 解不够深入,对于保证运动处方执行的有效性及趣味性方面 较为欠缺;康复科医师对于运动治疗各要素的实施均有较丰 富的经验,但对于心血管内科疾病风险的评估及把控经验较 少;全科医师擅长心血管疾病危险因素的控制及慢性病管 理,但对于心血管专科疾病的康复治疗风险判断经验不足, 同时对于实施运动治疗的经验相对缺乏。

  

  3  心脏康复专科培训内容

  

  运动康复是极为专业的学术领域,是集临床医学、预防 医学、康复医学、运动医学、健康科学、运动人体科学、心理 学、体育学、社会学等学科发展起来的新兴交叉学科 。心脏 康复作为运动康复领域更为精细的分类,需要心脏康复医师 以医学为背景,以运动方法为手段,并且综合协调地应用医 学、运动学、医学生物工程、物理医学、心理学乃至营养学等 方法,对心血管疾病患者进行综合管理,使之尽可能地恢复 正常或接近正常功能状态,真正回归家庭、回归职业、回归社会生活。

  

  鉴于目前心脏康复从业医师专业和培训经历的多样性, 解放军总医院心脏康复团队在大量调研和考察的基础上,不 断打磨专科医师培训体系的内容,最后形成了“基础和临床 并重、因材施教、个性化定制”的培训特色。

  

  “ 基础和临床并重”是指在培训及带教过程中不仅教授 操作要领,同时融入了大量生化学、病理学、病理生理学、解 剖学乃至诊断学等基础学科知识,使学员能够深入了解心脏 康复相关技能的来龙去脉,提升自身的临床和科研素质 。心 脏康复专业知识繁多[6] ,如何在教学中把基础理论与临床实 践联系起来,培养学生临床思维方式、提高临床实践能力是 重点。

  

  “ 因材施教,个性化定制”是在了解培训学员的专业背景 并做测评的基础上,分别安排侧重不同学科的培训内容 。对 于心内科医生,侧重于预防学、运动医学、健康科学、运动人 体科学、心理学、体育学及社会学的培训;对于全科医师,侧 重于对心内科临床诊疗、急救、运动医学及运动人体科学、体 育学等的培训;对于康复科医师,侧重于对心内科临床诊疗、 危重症急救、预防学的培训,对其应加大心内科疾病的治疗、 相关药物及心电图监测等内容比例 。通过个性化培训内容 的学习,心脏康复专科医师有望掌握心脏康复评估技术、个 性化运动处方的制定方法、运动康复疗效评价策略及疾病管 理等临床技能,促进其自身心脏康复治疗技能与水平的提 升,进而在临床实践中更好地开展心脏康复[7] ,使更多的心 血管疾病患者通过规范的心脏康复治疗改善临床结局[8] 。  

      4  心脏康复专科培训流程

  

  在培训过程中更好、更快地掌握心内科的理论知识及心 脏康复实际技能是心脏康复专科医师培训的目的 。因此解 放军总医院心脏康复培训体系重视教学活动的实践与探索, 通过全面、系统、严格的理论知识和技能培训,使其达到合格 的心脏康复专科医师资质。

  

  我院心脏康复专科医师培训分为 3 个月短期培训和 6 个月长期培训 。其中 3 个月短期培训的目标是掌握心脏康 复的基本理论和研究进展,掌握常见中低危心血管疾病患者 的心脏康复基本技能;6 个月长期培训的目标在短期培训基 础上,要熟练掌握高危及疑难心血管疾病患者的心脏康复临 床流程,同时追踪领域内研究热点,加强心脏康复领域科研 的培训 。3 个月短期培训主要按照如下流程进行:

  

  第一 阶段:进行相关理论知识学习 + 临床见习观摩,时 长约为 1 个月 。在心血管疾病相关临床医学知识、康复医学 知识的教学中,着重增加心脏康复的内容的教学,让培训学 员尽快掌握心脏康复相关知识,并了解其在心血管疾病治疗 体系中的作用及重要性,树立完整、全面的心脏康复亚专科 学科观念 。具体内容包括:以传统授课为基础的 LBL( Lec⁃ ture⁃based learning) 教学,每周进行不少于 3 次的理论知识授 课,同时结合以案例为基础的 CBL( Case⁃based learning) 教 学,其余时间均为临床实践观摩教学,包括在心脏无创检测 中心学习心电图识别,在心内科监护室了解危重症心血管疾 病的抢救,在门诊康复及院内康复初步了解导致临床流程。该培训阶段可以加快学员对心脏康复知识的掌握和基本技 能的初步掌握 。第一 阶段培训结束时进行相关理论知识考 核,考核合格后进入第二阶段。

  

  第二阶段:临床实习阶段,时长约为一个半月 。在经过 心脏康复资质认证的带教老师指导下完成心脏康复评估与 治疗 。根据心脏康复场所不同,分为院内 Ⅰ期心脏康复教学 和门诊Ⅱ期心脏康复教学,学习内容也有所不同 。门诊心脏 康复评估学习要求培训学员掌握体格评估( 包括身高、体重、 腰围/臀围、血压、血糖测量) 、禁忌证评估、心肺运动评估、心 电图监测、量表评估、肌力评估、平衡性与柔韧性评估等 。院 内心脏康复评估学习除掌握上述内容外,更需学习结合患者 目前疾病状态、活动能力、场所限制等制定个体化康复评估。 心脏康复医学是一 门实践性医学,实习时,带教老师可以让 学员参与运动负荷试验的具体实施,体会运动疗法的实际应 用,使学员在临床实践中掌握运动负荷试验评定方法,领会 制定个体化的运动处方、选择运动类型、设定运动强度、时 间,并掌握运动中观察的指标和发生意外情况时的处理方法 等技能 。心脏康复治疗方面要求学员根据康复对象的特点 灵活掌握运动处方制定及对患者进行个体化的运动康复。 每名学员评估前均需掌握康复患者的病史、用药情况及康复 目的,教学过程中将问题式教学法 PBL( Problem⁃based learn⁃ ing) 与 CBL 相结合,可提升学员对问题的解决能力、自主学 习能力以及学习动力,加快学员的成长 。第二阶段培训结束 时,带教老师需根据培训学员平时表现给予打分。

  

  第三阶段:实际操作,时间约为半个月 。培训学员要在 带教老师监督下独立进行心脏康复评估、运动处方制定与康 复治疗,操作过程中带教老师要及时指出其中不足之处、并 给予纠正、补充 。结束时对学员独立完成的心脏康复评估、 运动处方指定与康复治疗进行打分 。最后综合培训学员三 个阶段总体表现评估其是否具有独立心脏康复资质。

  

  6 个月长期培训体系的特点在于将第三阶段实际操作 阶段延长至两个半月,门诊康复一个半月,院内康复一个月, 同时增加心脏康复进展学习,文献综述、课题设计及实施等 培训,确保每位学员在培训结束后能够独立进行心脏康复医 师的临床和科研工作 。我院有多位心脏康复培训学员在 6 个月学习期满时均有科研产出( 撰写一篇中文论文或 SCI 论 文并发表) 。

  

  5  小结

  

  专科医师培训是心脏康复医师教育的重要组成部分,是 培养高素质专科人员的必经途径,完善心脏康复专科培训制 度及体系对提升整体心脏康复临床医疗水平和质量具有重 大意义 。我国心脏康复专培工作正处于起步阶段,培训体系 尚不完善,应遵循循证医学教育和人才成长规律,同时可借 鉴国外先进经验,积极探索,在医教协同、培训政策、基地管 理、考核体系、师资管理等方面勇于创新开展。

  

  本文通过介绍解放军总医院心脏康复专培教育体系,为 心脏康复专科医师培养模式提供参考 。相信随着心脏康复 专培工作的不断实施,不断发现问题,持续改进,必将形成更 加完整及科学的心脏康复专科培训体系。


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