在我国医学教育中，住院医师规范化培训(简称 住培) 是培养医生的主要方式，是住院医师知识理论 与实际相结合的重要途径 。 肾脏内科是内科学的重 要分支之一，该 学 科 具 有 理 论 性 强 、实 践 性 强 等 特 点，发病机制抽象复杂，部分疾病没有特异的症状与 体征等，认 识 理 解 及 实 践 操 作 均 存 在 一 定 的 难 度 。 此外，住院医师工作任务多而重，如何在有限的培训 时间内，怎样提升学习积极性与培训效果，是肾内科 规范化培训中亟待处理的问题[1] 。 翻转课堂的课前 线上学习解决了肾内科知识点多 、无法在课堂上全 面讲解的问题，学生能选择反复学习，最大限度的帮 助学生掌握知识点，翻转课堂教育法不仅是形式上 的翻转，更关键的是通过此法对知识的内化，使学生 具备自主学习能力[2－4] ，但没有问题 引 导，住 院 医 师 课下自主学习抓不住重点，知识掌握可能片面 。病 例导入式以 问 题 为 基 础 的 学 习(PBL) 教 学 法 以 临 床问题为导向，可满足临床能力培养所需 。 学生能 够通过和同 学 讨 论 及 自 主 查 询 资 料 的 方 式 获 取 知 识，建立自身的知识网络结构 。该教学方法在国内 外已得到 广 泛 应 用[5－7] ，PBL 教 学 法 有 助 于 住 院 医 师更好地掌握理论知识，锻炼住院医师独立思考的 能力，但 PBL仍存 在 住 院 医 师 的 兴 趣 性 不 强 、教 师 角色转换困难 、教学资源保障有碍等问 题[8] 。 以 上 二种方法的有机结合可能会改善住培生临床教学的 质量，提 升 住 培 生 的 诊 疗 综 合 能 力 。 本 研 究 融 合 PBL教学和翻转课堂，用以分析基于 PBL教法的翻 转课堂教学模式应用于肾内科住培教学的效果 。
选择 2020 年 6 月至 2021 年 6 月吉林大学第一 临床医学院住 院 医 师 规 范 化 培 训 学 生 共 66 名，均在肾内科轮转 1 个月 。 随机分成 2 组，试验组和对 照组各 33 人，试 验 组 选 用 PBL 为 基 础 的 翻 转 课 堂 教学法，对 照 组 施 行 传 统 教 学 法 。 试 验 组 男 性 13 名，女性 20 名，平均年龄(25±2．05) 岁，对照组男性 10 名，女性 23 名，平均年龄(25±1．94) 岁；两 组 学 生在年龄 、性别等基线特点上比较，差异无统计学意 义(P＞0．05)。 临 床 实 习 课 教 师 均 为 主 治 医 师，所 使用 的 教 材 、大 纲 、授 课 计 划 及 教 学 时 长(均 为 90 min) 相同 。
1．2．1 试验组 (1) 课前自我学习阶段：根据本科 生临床实习培训特点和教学 目标，选择住院患者中 的典型病例— 肾病综合征做为病例讨论 。 首 先，布 置翻转课堂的任务清单 、研究问题，设计线上相关理 论讲课 、微课 、视频 、PPT 和练习题 。住院医师根据 任务清单通过电脑自行学习，完成各项任务，并向教 师反馈 。线上课程包括肾病综合征的诊断 、病理 、肾 穿刺活组织检查 、治疗决策 、并发症和前沿进展等， 便于住院医师在课后查阅教科书和相关资料，利用 多种途径供住院医师自主学习(参考表 1)。 教师在 网络平台上提前了解住院医师学习过程中的困惑和 疑问，根据住院医师掌握情况，灵活地调整和安排授 课内容。(2) 课堂教学阶段：由住院医师课前通过自 我学习和深入交流提出临床问题，在课堂上对其发 现的问题 、学习的感受和搜集的资料等与小组成员 分享 。小组讨论临床病历，分析病情和治疗方案，不 同小组间交换诊疗计划，每组写出错误和值得借鉴 的地方 。之后由带教教师针对住院医师汇报中的错 误和遗漏，帮助住院医师进一步分析归纳。(3) 课后 反思和总结阶段：教师进行点评 。 指出住院医师今 后需要注意的问题以及思考的方向，引导住院医师 建立临床 思 维 。 并 且 归 纳 总 结 本 堂 课 的 难 点 和 重 点，加深住院医师对知识点的理解和掌握；住院医师 要反思自己的讨论效果，总结学习的知识点；教师要 反思教学行为，改进教学策略 。
1．2．2 对照组 采取的为教师授课 、住院医师听课 的传统教学模式 。 以肾内科规范化培训大纲要求为 参考，对对照组对象开展理论授课，阐述肾病综合征 的临床症状 、病机以及诊疗，再引导研究对象完成对 病例的病史采集 、病历书写与体格检查，开展病例讨 论，最后就相关内容授课老师做出总结归纳 。 1．2．3 教学方法评价 (1) 考核测试：待实习结束， 对每位实习生实施教学考核，出科考核考察内容含 理论 知 识 与 临 床 技 能 这 2 部 分，各 占 50 分，总 分 100 分 。理论考 核 题 型 包 括 选 择 题 和 简 答 题；技 能 考核包括三部分内容(病史采集 、体格检查 、病例分 析题)。 该测试方案由肾内科教学小组成员共同制 订。(2) 调查问卷：带教课程结束后，教师制作个性 化的调查问卷，查看住院医师对于 PBL结合翻转课 堂教学法的接受程度，针对教学内容，对其设计 、制 作与执行加以完善，提升教学质量和效果，对 2 组对 象开展问卷调查，涉及以下方面：团结协作能力 、对 教学方法的满意度 、学习积极性及兴趣 、临床思维模 式的建立 、知识的理解能力和 自学能力的提升 。评估时，各方面的最高分皆是 5 分，最低分是 0 分 。 当 场回收调查问卷，统计分析反馈意见 。
采用 SPSS 20．0 统计软件进行分析，计量资料 均数 ±标准差(x ±s) 表示，2 组比较采用独立样本 t 检验 。P＜0．05 为差异有统计学意义 。
住培学习满 1 个月后，通过出科考试对两组学 员的学习进行考核，在理论知识与技能考核成绩方 面，试验组均高于对照组，差异有统计学意义(皆 P ＜0．05)，如表 2 所示 。
调查结果显示，试验组住院医师对教学方法 、激 发学习兴趣 、提高 自学能力 、促进对理论知识理解 、 提高临床思维能力和团队协作能力这 6 个方面的满 意度均显著高于对照组(皆 P＜0．05)，见表 3 。
住院医师规范化培训为医学生毕业后教育的重 要组成部分，是培养临床高层次医生的重要措施，是 医生成长的必经之路[9] 。 肾内科专业性较强且相关 基础知识较为抽象，还涉及心内科 、消化内科 、神经 内科 、重症医学科等多门学科，一直以来都是临床教 学的难点 。近年来，多种教学模式被探索用于引导 住院医师学习临床知识，可以提高住院医师的学习 兴趣 、增强 对 知 识 的 理 解 以 及 培 养 临 床 思 维 能 力 。 作为一类全新教学模式，翻转课堂可以使“被动式学 习”有效转变为“主动式学习”，住院医师先学，再把 疑问带至课堂，针对问题教师开展针对性处理，促成
知识的再次内化[10－11] 。PBL 教学法以问题为基础， 以学生为焦点，用病例为先导，更加凸显临床教学的 要求，帮助学生由被动接受知识向主动学习知识转 变[12] 。单纯的 PBL 或 翻 转 课 堂 虽 各 有 优 势，但 存 在一定局限性，无法全面满足教学需求 、达到理想教 学效果 。如果有机结合这两者，即以 PBL 为导向解 决翻转课堂的课前任务，授课过程中，教师引导住院 医师吸收内化知识，课后老师总结评价 、发现需完善 之处，建立教学相长的良好局面 。 这种综合教育模 式 在 现 代 医 学 的 教 学 中 已 取 得 一 定 的 教 学 效 果[13－14] 。
本研究结果表明，就理论和技能考试方面，相对于对照组，试验组考核成绩水平皆偏高，此教法与其 他临床专业的研究发现基本相符[15－17] 。就主观评价 而言，对教学方法的满意度 、提升学习兴趣 、培养临 床思维 、提升 团 队 协 作 、提 升 理 解 与 自 学 能 力 等 方 面，采用了问 卷 的 方 法 进 行 匿 名 调 查，统 计 结 果 显 示，试验组和对照组在上述各个方面的满意度均有 显著性差异，与既往研究结果一致[18－19] 。如此可见， 住院医师培训过程中，应用翻转课堂联合 PBL法带 教，住院医师可主动参与学习，对基础理论知识的把 握更深 入 和 全 面，临 床 综 合 运 用 能 力 应 用 得 更 熟 练[20] 。经由传统 教 法 带 教 的 住 院 医 师 独 立 思 考 与 自学能力不足，不易达成理论知识结合临床实践 目 的 。与“依赖式”、“填鸭式”与“被动式”此类传统教 学模式 不 同，本 教 法 有 效 融 合 翻 转 课 堂 、PBL 教 学 法两者优势，在问题(由教师预先设定) 引导下，住院 医师开展深层次的反问制学习，学习具备方向性 、目 的性与深入性的特点，住院医师自学热情得到极大 调动，同时提升课堂的互动性，使得住院医师临床思 维得到锻炼，增 强 临 床 实 践 水 平[21] ，为 今 后 临 床 医 疗工作提供良好基础 。
由 于 本 研 究 是 对 新 的 教 学 方 法 进 行 的 一 种 尝 试，尚存在以下不足之处和许多挑战：可能需要纳入 带教教师问卷调查或客观评价指标；有部分自主学 习意识薄弱的同学在线上学习只是为了完成教师的 要求，无法保证课前自学质量，导致住院医师的学习 效果差异大等等 。该方法的具体化实施细则，需要 在实践过程中优化完善 。
总之，翻转课堂联合 PBL教学模式应用于肾内 科教学，最大限度的促进师生交流，使内科住院医师 独立获取知识能力 、对学科的兴趣得到提升，缩短住 院医师从知识到能力的转化过程，总体上有助于优 化目前的住院医师内科基地实践教学的现状，提高 住院医师培训的质量 。
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侯 洁，臧崇森，吴美延，陈 斌，王 禹，吴 昊＊
